遇到难治性肺炎不要慌，回归最原始的思路思考问题，积极寻找病原菌、修正用药。
讲课专家
医院梁硕
来源
医学界呼吸频道
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患者使用抗生素后，
肺部感染还在增加怎么办？
病例一患者男性，71岁，因“咳嗽10年，反复气促2年，加重2周伴发热”入院。既往稳定期肺功能提示：FEV.4%，胸片显示两肺多发斑片影。
图一：患者胸片及肺功能报告
结合患者既往病史及影像学检查，初步诊断这是一个慢阻肺合并社区获得性肺炎（CAP）患者。根据既往肺功能检查定为慢阻肺4级D组。
治疗上首先选用了头孢呋辛1.5gBid+阿奇霉素0.5gQd联合抗感染治疗，经过1周抗感染治疗，患者仍然在发烧，体温波动在36.5~39℃。
1周后复查胸片，显示两肺病灶明显增多，右肺、中下叶病灶斑片影明显增多。
图二：患者两次胸片对比
CT结果显示：两侧肺大泡明显感染，感染灶增多。
图三：患者经治疗后胸部CT
遇到这样一个患者，临床医生应该怎么处理呢？
图四：CAP六步法
推荐使用平常所用的CAP六步法。
首先要判断患者是感染性还是非感染性。这是一个慢阻肺患者，此次急性起病，病程2周，症状是咳嗽、发热，肺部体征可听到干湿啰音，胸部影像学双肺是明显的斑片影，是一个明显的渗出病灶，血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）都是升高的，均支持这是一个急性感染的患者。
第二步评估CAP的严重程度和选择治疗场所。通常选用CURB65或PSI评分，这个患者的PSI评分为分，可以考虑住院诊治。
第三步推测CAP可能的病原体及耐药风险。患者老年男性，有慢阻肺的基础，初始治疗未见效果，所以考虑会不会是一个少见病原体感染，例如革兰氏阴性菌？在此之后，应该积极进行病原学检查，从而指导性选择抗菌药物。
于是该患者病情稍稳定后进行了支气管镜检查，在镜下发现右中支气管有大量白色痰液，经过细菌培养之后，查到了肺炎克雷伯菌（ESBL阳性菌）。
图五：支气管镜下图
根据药敏试验，更换了患者的抗生素，更换为比阿培南0.6gq12h+左氧氟沙星0.5gqd，同时兼顾非特异性的病原体。调整方案后1周，患者双肺的病灶明显吸收。
图六：调整方案前后胸片对比
1个月后复查CT，两肺的病灶为肺气肿、肺大泡，病灶斑片影较前明显吸收。
图七：用药1个月后胸部CT
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患者一直高热不退怎么办？
病例二患者女性，55岁，职业为在建筑工地做饭，此次因“反复咳嗽、喘憋10余年，加重伴发热半月”入院。
患者既往有哮喘病史，院外经过9天的氧疗、抗生素和激素治疗后，病情未见好转且继续加重，遂转至我院，到院时基础情况差。
辅助检查：氧分压66mmHg（吸氧后）；白细胞2.5*/L，中性比91.7%；PCT0.37；D二聚体ng/ml；CRP高；床旁胸片发现两肺大片斑片影。
图八：患者基础情况
予以抗感染（比阿培南+莫西沙星）、平喘（多索茶碱、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、噻托溴铵粉雾剂）、化痰、吸氧心电监测等支持治疗。
该患者入院后4天都处于高热状态，最高可以达到39℃。分析患者在建筑工地做饭，有各种复杂菌的接触史；第二患者高热半月，经过抗炎剂激素治疗后，肺部病灶迅速进展；第三患者在外院痰涂片中曾经发现霉菌3+。综合以上，考虑诊断侵袭性肺真菌病。
治疗上加用伏立康唑抗真菌治疗，同时继续原方案的抗细菌治疗。又过了3天，再次评估，发现患者仍然在发烧，体温没有控制。
图九：患者体温变化
胸部CT比较，双肺病灶较入院时仍然在明显进展，大片的斑片实变影，并且发现病灶里面出现了空洞的形成。
图九：患者胸部CT对比
此时的诊疗思路依然回顾最初，是感染性问题还是非感染性问题。
在入院前的9天，包括入院后的7天，短短两周出现这么多病灶，并且迅速出现空洞，首先考虑细菌里面容易出现空洞的病原体：金葡菌、铜绿、肺克或者是结核；真菌里面主要是曲霉。
接下来就是积极寻找病原体，找出真相。做支气管镜的检查，发现左上肺有少许白色粘痰，同时在左上叶做了经支气管镜肺活检（TBLB），病理结果是粘膜慢性炎；刷检进行了细菌剂真菌培养，查到了真菌孢子及菌丝，同时见到较多白色假丝酵母菌。
图十：患者支气管镜下图
此时我们将焦点聚集在真菌上，而伏立康唑没有用。结合现实因素，考虑工地上的复杂菌，会不会合并有毛霉菌或耐唑类真菌，治疗上加用两性霉素B，随后患者体温下降。
患者住院39天的整个过程中，抗感染之路并非一帆风顺，每3天一评估，先后经过了将近数十次的评估。伏立康唑和两性霉素B的联合运用的过程中，她的体温虽然可以控制，其中仍然经历了数次波动，最后病情得到控制。
图十一：住院期间体温变化情况
患者出院后改成口服药，每个月门诊定期随访。出院时双肺肺尖的病灶较多，有胸腔积液；出院后患者继续口服伏立康唑口服治疗，1个月之后，胸部CT显示明显吸收；出院第2个月，仍然在抗真菌治疗，门诊随访，之后持续抗真菌治疗，病灶持续吸收，目前仍然在抗真菌治疗及门诊随访，每3个月评估一次。
图十二：患者胸部CT
总结遇到难治性肺炎不要慌，回归最原始的思路思考问题，积极寻找病原菌、修正用药，要做到不被病情的波动吓阻、不被家属的情绪干扰、不在没有病原学支持的情况下反复盲目修改用药，学会给治疗以时间，给自己以思路。
肺炎不吸收急死人，竟是“真凶”没找对！又双叒遇到不吸收的肺炎啦，该怎么办？
肺炎是不是一定要用激素？病例一患者女性，45岁，因“反复咳嗽咳痰1月”入院
胸部CT可以看到支气管充气征，首先考虑大叶性肺炎可能，排除其他因素考虑COP隐源性机化性肺炎。
患者入院后我们进行了肺泡灌洗，将灌洗液做了乳胶凝集试验，阳性，，是一个隐球菌肺病，所以这是一个隐球菌肺病的患者。
治疗：
予以抗隐球菌药物。
一个月之后，病灶基本上吸收，留有一点点小的渗出，有肺炎遗留的痕迹。
然而这个患者从始至终，这一个月期间一次激素都没有用过，只针对隐球菌进行治疗，经过一个月的治疗之后，病灶基本上都吸收了。
所以，找到致病菌，选用适合的抗生素，在肺炎中的重要性不言而喻。
肺炎真的只是肺炎么？病例二患者女性，31岁，因“发热50余天，咳嗽咳痰1周”入院。
1月前有国外旅游史。入院前1周胸部CT显示：两肺有小的斑点影和小结节。
入院后CT显示，这个患者双肺的病灶明显增多，病灶周围出现明显晕征，病灶进展迅速。
结合患者有两个主要症状，发热以及全血细胞在明显下降。肺泡灌洗后，结果提示疱疹（Epstein-Barr，EB）病毒阳性。紧接着对该患者进行了骨穿，骨髓象见到了嗜血细胞，考虑诊断：嗜血细胞综合征。
看到嗜血细胞有联想到骨髓恶性肿瘤的可能性，我们迅速为患者安排做了PET-CT，发现全身多发转移灶，请血液科会诊，考虑为淋巴系统恶性肿瘤。
所以这个“肺炎”患者其实是一个嗜血细胞综合征，血液系统淋巴瘤可能的患者。
有时候，可以让肺炎飞一会病例三患者男性，31岁，因“高热4天”入院
有国外旅游史。患者精神状态差，入院后完善检查肌酶六万多，相关检查后确认是腺病毒肺炎，在抗腺病毒治疗之后，病灶明显吸收。
但是接下来，患者合并了肺炎克雷伯细菌感染，我们及时修正方案针对肺炎克雷伯又进行了积极的抗细菌治疗。在治疗3个月后，在右肺中叶形成了一个星月形的小空洞。
这个时候我们怀疑会不会有其他问题，比如真菌感染，怎么办？是不是要再次修改治疗方案？但我们没有盲目增加抗生素，而是继续积极寻找病原体，做了肺穿刺检查，病理结果显示是坏死炎性组织及炎细胞，不需要更改方案。
患者出院后，每个月门诊随访，又过了3个月，病灶吸收了很多，遗留下来中间一点小小的空洞，考虑已经形成肺脓肿。原则上肺脓肿3个月了，可能需要开刀治疗。
但结合患者自身情况：患者年轻，免疫力逐步增强，自身情况恢复较快。我们决定让患者休息，停药观察，定期随访。又过了3个月以后，发现病灶基本上完全吸收了。
对于病因明确的肺炎，也许我们可以不要着急去做一些事情，可以让肺炎“飞”一会儿。
哪些肺炎特别顽固？
首先我们了解几个概念，哪些肺炎可以算得上“顽固”肺炎。
顽固肺炎无反应性肺炎：
指抗生素治疗后，体温持续大于38℃和（或）乏力、咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状持续存在。无反应肺炎的评价主要以给予足够的抗生素治疗3天后的临床症状作为依据。
进展性肺炎：
指治疗72小时后出现急性呼吸衰竭需要机械通气和/或出现败血症休克。或治疗24小时后临床恶化，影像学阴影增加50%。进展性肺炎主要以影像学评价依据。
不吸收肺炎：
指经过至少7天的抗菌治疗，咳嗽、咳痰、发热、白细胞（WBC）≥10×及肺部阴影至少持续存在10天。或经过10天足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善或恶化，2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。
吸收延迟性肺炎：
指经过至少10天足够抗菌治疗，肺部阴影12周没有吸收。
遇到难吸收的肺炎怎么办？
如果遇到了难吸收的肺炎，
首先要明确是不是有无反应性肺炎的高危因素，
再适时评价治疗反应，
同时积极的寻找病因。
寻找病原学证据的有效方式是做支气管镜或肺部穿刺，寻找病原学依据，最后通过病原来制定进一步诊疗方案。
遇到难治性肺炎先考虑是感染性的疾病还是非感染性的疾病，如果是感染性疾病，首先要看是否为细菌性感染。
临床常用的细菌感染生物标记物，主要有：
WBC、红细胞沉降率（ESR）、内毒素、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等，它们提示细菌性肺炎。
我们临床常说的感染三剑客：
血清蛋白样淀粉A（SAA）、CRP、PCT。SAA提示病毒性，在病毒性感染中明显升高；CRP在细菌性的感染中会明显升高，在病毒性感染中不升高；PCT基本上提示细菌性感染，在病毒性感染中不升高。
在临床上联合应用这三点。
WBC和CRP都升高了提示细菌感染；
WBC、CRP和SAA都升高提示病毒或细菌；
WBC、CRP和PCT都升高，提示倾向于细菌感染，考虑全身性感染、脓毒症可能。
如果初始治疗已经覆盖病原菌，就要考虑下一步因素，是不是药物相关性因素，血药浓度达不到治疗要求，也会影响肺炎的吸收；是不是有宿主相关因素，比如血糖控制不好，或者反复心衰，或是排痰不畅；是不是细菌相关性因素，是否有耐药菌的相关性感染问题。
一张图掌握难吸收肺炎的治疗流程
（点击可查看大图）
本文整理自同济大医院梁硕老师的《遇到不吸收的肺炎怎么办?》
梁硕，现任同济大医院呼吸科副主任医师，硕士研究生导师。中华医学会教育委员会理论学组青年委员兼秘书，上海市药学会抗生素委员会青年委员，上海市医学会感染学组成员，CROTC成员。专业方向：支气管扩张肺部感、慢阻肺、哮喘等。门诊时间：周医院延庆路专家门诊；周医院总院专家门诊。
磨玻璃影？警惕9大感染性疾病GGO即磨玻璃样不透光影，是一种肺部CT征象。
讲者
何之彦
GGO（ground-grassopacity）即磨玻璃样不透光影，是一种肺部CT征象。呈肺内半透明状密度增高影，密度低，CT值通常为负值，其中可见肺纹理（肺动静脉血管影）。主要分为弥漫性GGO和局限性GGO。后者形似结节又称为磨玻璃结节（GGN），GGN根据内部密度又分为两种，即单纯性GGN（非实性结节）和混合性GGN（部分性实性结节）。
今天，我们主要介绍的是弥漫性GGO。弥漫性GGO的出现高度提示肺组织疾患的活动性，通常为可逆性。
男，46岁，弥漫性GGO，双肺都是单片密度增高，呈半透明状，可见血管穿行其中。系病毒感染水肿炎性浸润所致，不属于肺结节。
一
GGO病理生理肺实质是与换气结构相关的结构，主要是肺泡；肺间质是支架结构和与液体交换相关的结构，主要分布在：支气管动脉鞘（肺动脉周围）、肺泡间隔、小叶间隔及肺静脉周围和脏层胸膜下。
图解：次级肺小叶直径约10-25mm，由3-24个腺泡构成，腺泡直径约6-10mm，包含终末细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡和伴随的血管淋巴管、结缔组织。
GGO的本质主要是肺间质改变，亦有肺实质病变参与。
1）肺泡壁间质增厚：因肺水肿、肺血流灌注异常（肺栓塞、肺血管炎）及间质纤维化，细胞堆积，局部含水量组织量增加使密度增高。
图解：急性肺水肿：肺泡壁水肿（*），肺泡间隙水肿（箭），玻璃样变（箭头）
2）肺泡腔塌陷、肺泡容积减小致含气量下降：因胸膜下间质增厚、小叶间隔及肺泡间隔肺纤维化限制了肺泡的扩张，或肺泡上皮II型细胞分泌的肺泡表面活性物质减少导致肺泡膨胀不全，使透明度下降。
图解：机化性肺炎，51岁女性，有风湿病病史，CT显示双肺下叶实变并下叶容积缩小。病理图显示纤维化致肺泡间隔增宽，肺泡腔缩小。
3）肺泡腔内气体被部分置换：因液体（渗出液、漏出液、出血）、纤维性渗出、附壁生长的细胞或脱落的细胞、受损细胞碎片等，部分或间叉充填肺泡使肺透明度下降。气体被完全置换则为肺实变。
图解：图a表示机化的纤维充填在肺泡腔内（箭头），图b表示广泛累积肺间质（*）
图解：弥漫性肺泡出血，并见毛细血管炎（箭）
二
弥漫性GGO的分布特点
呈小叶中央型分布：常见病变——过敏性肺炎、肺水肿、脱屑性间质性肺炎（DIP）和急性间质性肺炎。
小叶中央型分布模型
呈全小叶分布：常见病变——肺泡蛋白沉积症、结节病、肺出血、类脂性肺炎和卡氏肺囊虫肺炎。
呈全小叶分布模型
呈小叶间隔型分布——常见病变：早期特发性肺纤维化（寻常型间质性肺炎）、特发性细支气管闭塞性机化性肺炎（BOOP）。
呈小叶间隔型分布模型
呈混合型分布：支气管动脉鞘型不表现为GGO，可参与混合型。
三
表现为GGO的常见感染性疾病
感染性疾病表现为GGO主要是弥漫性肺泡损伤、肺水肿、肺血管栓塞及纤维化。病原主要是非细菌性的其他微生物，如病毒、支原体、真菌等感染，细菌性感染所致GGO通常变化极快。
一、病毒性肺炎
47岁女性，咳嗽、发热，有淋巴瘤病史。右肺中叶GGO伴小叶间隔增厚。
中叶片状GGO
中叶小叶间隔增厚
左肺上叶下舌段的类似异常
二、巨细胞病毒性肺炎
48岁男性，咳嗽、发热，有反复自服抗菌素史。
弥漫性GGO
小叶间隔增厚
下叶实变灶
三、呼吸道合胞病毒感染
弥漫性小叶中央性GGO
四、腺病毒感染
弥漫GGO并小叶间隔增厚（铺路石征）
五、H1N1流感
发病之初，磨玻璃不透光影主要发生在肺的外周，肺中央位置相对受累较轻。
六、支原体肺炎
女性，60岁。咳嗽、低热。最近肺炎史。
磨玻璃不透光影
小叶透亮区
实变
七、半侵袭性肺曲菌病：单侧或双侧圆形的肺段实变，伴或不伴空洞及相邻的胸膜增厚，多发结节密度增高影。可以发展成空腔内曲霉球，伴空腔周围肺组织损害。
68岁，男，半侵袭性曲霉菌病伴慢性支气管炎，复发性咯血。
CT显示双肺上叶圆形实变影伴空洞。
左肺上叶标本显示空洞性伴不规则边缘，棕黑色，由坏死物质和曲菌感染所致。
八、血管侵袭性肺曲霉病
一般认为本病转么见于严重粒缺患者，现在也注意到它同样可见于其他具有危险因素的患者。组织学改变为霉菌侵犯肺的小到中等大小肺动脉导致闭塞，形成出血坏死性小结节，或以胸膜为基底的楔形出血性梗死。
CT特征包括：
结节及其周围晕影；
空洞和空气半月征：空洞内容物为梗死肺组织，通常出现在中性粒细胞恢复阶段，提示预后较好；
楔形实变。
血管侵袭性曲霉菌病在CT下表现为结节和其周围磨玻璃样改变的晕轮征，这是由于曲霉菌侵犯到中等大小气道导致闭塞，出现出血性小结节或以胸膜为基底的楔形出血性梗死。
50岁女性，间变性少突胶质细胞瘤激素治疗降低脑水肿后，侵袭性肺曲霉菌病，右肺上叶肿块环绕磨玻璃晕轮征（箭）。值得对照，右肺下叶无晕轮的肿块（箭头）。
九、卡氏肺孢子虫肺炎
女，54岁。发热、咳嗽、气短。淋巴瘤在化疗中。
小叶或小叶中心性（上叶片状不透明区）
小叶间隔增厚
地图状GGO
不规则结节——霉菌感染
四
总结
GGO是一种非特异性征象，了解其病理生理特点，有利于认识CT征象。GGO可由多种疾病导致，其出现，常常提示肺疾病为活动性和可逆性。也有少部分感染性疾病也可出现GGO，并可有一定的特点。所以鉴别诊断需要观察其分布特点，其他肺部征象和结合临床表现特点。
